Bioquímica Clínica On Line

20 de maio de 2012

Ascite ambulatorial: caso clínico

Filed under: Hepatologia, Outros Temas Análises Clínicas, Patologias — Admin @ 11:11

 

Paciente do sexo masculino, 45 anos, com antecedente de etilismo importante, evoluindo há 6 meses com aumento do volume abdominal, tendo sido diagnosticada a presença de ascite. O paciente relatou que em uma internação prévia em outro serviço foi diagnosticada infecção do líquido abdominal. Realizada punção do liquido ascítico que revelou 400 células com 40% de neutrofilos, proteína de 1,1g\dL e albumina de 0,4g\dL. Realizou endoscopia digestiva alta que revelou varizes de médio calibre em esôfago com manchas avermelhadas. Outros exames demonstraram:

Albumina sérica: 2,8g/dL

Uréia: 32 mg\dl

Creatinina: 0,6mg\dl

Na: 141meq\l

K:3,9meq\l

Billirubina total: 1,5mg\dl

INR: 1,3

Qual seria o manejo inicial deste paciente?

Comentários

Paciente com antecedente de etilismo significativo e apresentando ascite. O paciente tem histórico de infecção do liquido ascítico que sugere que já apresentou peritonite bacteriana espontânea (PBE)e tem varizes esogágicas de médio calibre com manchas avermelhadas.

Ascite é definida peloo acúmulo anormal de líquido seroso na cavidade peritoneal, de composição semelhante à do plasma ou diluído. O termo tem origem no grego “askites” que significa saco ou bolsa. Apesar de geralmente associada à doença hepática crônica, pode ter várias causas. Representa a principal complicação de pacientes cirróticos ocorrendo em 30% dos pacientes e uma vez presente estatísticas sugerem sobrevida de apenas 50% em 1 ano.

O diagnóstico clínico de ascite tem sido complicado recentemente pela grande epidemia de obesidade no mundo e a sensibilidade do exame físico para detecção de ascite é entre 50-94%, com especificidade pequena variando entre 30 a 80%. O achado de maior sensibilidade para o diagnóstico parece ser a presença de macicez nos flancos, que consegue detectar ascite de 1,5 litros. Na ausência de macicez nos flancos não parece útil pesquisar outros sinais do exame físico como piparote e semi-círculos de Skoda.. A ultrassonografia, por sua vez, é capaz de detectar liquido ascítico a partir da presença de 100 ml na cavidade abdominal.

O diagnóstico diferencial das causas de ascite pode ser determinado pela punção do liquido ascítico, que é a mais valiosa arma diagnóstica nestes casos.

A ascite era anteriormente classificada como transudato ou como exsudato baseado na concentração total de proteínas do liquido ascítico maior ou menor que 2,5g\dL. Atualmente é referida como decorrente ou não de hipertensão portal. O parâmetro utilizado para a sua definição é o gradiente de albumina do líquido ascítico (GLA), obtido pela subtração do valor da albumina do líquido ascítico do valor da albumina plasmática.

Quando esse gradiente é maior que 1,1g/dl, há 97% de probabilidade de a etiologia da ascite ser a hipertensão portal.

GLA = Alb sérica – Alb LA

GLA > 1,1g/dl = Hipertensão portal

GLA < 1,1g/dl = Ausência de Hipertensão portal

A principal causa de ascite é a cirrrose hepática. Outras causas mais importantes de ascite são citadas na tabela 1 abaixo:

Tabela 1: causas de ascite

Causas de ascite

Porcentual dos casos de ascite

Cirrose

80 a 85%

câncer

10%

Insuficiência cardíaca

3%

Tuberculose

2%

Diálise

1%

Doença pancreática

1%

Outras causas

2%

Conforme já discutido, a paracentese é o principal exame no diagnóstico da ascite, devendo ser realizada em praticamente todos os pacientes. São consideradas indicações de paracentese em pacientes com ascite:

Em qualquer ascite sem diagnóstico prévio

Na admissão hospitalar

Condições clínicas suspeitas de infecção:dor abdominal, febre

Encefalopatia hepática

Anormalidades laboratoriais que sugiram infecção

Deterioração da função renal

Sangramento gastrointestinal (descartar PBE)

A punção do liquido ascítico é realizada através de punção na linha média ou na fossa ilíca esquerda (no 1/3 distal da linha que liga o umbigo à crista ilíca antero-superior). A presença de coagulopatia não é contra-indicação ao procedimento embora alguns autores considerem que CIVD e fibrinólise contra-indiquem o procedimento.

O paciente do nosso caso apresenta um gradiente de albumina de 2,5, o que faz o diagnóstico de hipertensão portal, podemos citar as seguintes possibilidades etiológicas para pacientes com ascite com gradiente aumentado:

Cirrose

Hepatite alcoólica

Cirrose cardíaca

Ascites mistas

Metástases hepáticas maciças

Insuficiência hepática fulminante

Budd-Chiari

Trombose de veia porta

Mixedema

Síndrome de obstrução sinusoidal

Figado esteatótico da gravidez

Além da ascite, o nosso paciente apresenta gradiente aumentado e varizes esofágicas, além de histórico de etilismo, o que reforça o nosso diagnóstico de cirrose hepática. O manejo destes pacientes é principalmente o tratamento e prevenção das complicações relacionadas a esta condição.

Devido à retenção de sódio e água que ocorre nesses pacientes, o principal objetivo do tratamento da ascite é o balanço negativo de sódio. A dieta deve ser hipossódica e a quantidade de líquidos ingeridos deve ser normal inicialmente. Notem que apesar de hiponatrêmicos, os pacientes com ascite têm quantidade total de sódio elevada e só deve ser feita a restrição de água livre se o nível sérico de sódio estiver < 120mEq/l. O repouso deve ser reservado aos pacientes com ascite refratária. É importante ainda a abstinência absoluta do uso de álcool e o consumo diário de sódio deve ser abaixo de 2 gramas.

O uso de diuréticos deve ser parcimonioso e está proscrito nos pacientes com comprometimento da função renal. O objetivo é uma perda de 0,5 a 1 litro por dia. Devido ao hiperaldosteronismo presente nos cirróticos com ascite os antagonistas da aldosterona como a espironolactona, são a escolha inicial. Podemos associar diuréticos de alça, como a furosemida, que tem melhor ação em cirróticos quando associada aos antagonistas da aldosterona. A recomendação quando usada a combinação de diuréticos de alça e espironolactona é usar na proporção 40 mg de furosemida combinado com 100 mg de espironolactona, com dose máxima de 160 mg de furosemida e 400 mg da espironolactona. A ascite é considerada refratária quando não responde a estas doses de diuréticos e restrição de sódio, na ausência do uso de anti-inflamatórios não esteroidais, ou caso ocorra complicação do uso dos diuréticos como disfunção renal e hipercalemia. Neste caso, opções como paracenteses de repetição, TIPS e transplante hepático devem ser considerados.

A paracentese aliviadora está indicada, portanto, nos casos refratários ao uso de diuréticos e nas restrições respiratórias agudas. Menos de 5% dos pacientes não respondem à restrição dietética de sódio combinada ao uso de diuréticos. Durante as paracenteses, devemos realizar a infusão concomitante de albumina para prevenir a depleção volêmica e melhorar o fluxo renal. Paracenteses volumosas repetidas podem levar à depleção protéica dos pacientes. Em pacientes em que se retire menos de 5 litros de liquido ascítico, estudos não demonstraram prejuízo com a não reposição de albumina, mas em pacientes com retirada maior que 5 litros deve-se repor 6 a 8 gramas de albumina para cada litro de ascite retirado (importante: 6 a 8 gramas para cada litro retirado e não para cada litro acima de 5 litros retirado).

A descompressão portal com TIPS é uma alternativa para os casos que não respondem ao tratamento clínico, tendo uma resposta satisfatória acima de 80% das vezes. O tratamento cirúrgico para a ascite, com as derivações peritôneo-venosas, como Leveen, popularizadas na década de 1970, estão caindo em desuso pelos altos índices de complicações como infecção e obstrução dos cateteres em longo prazo. Devem ser utilizados apenas nos pacientes que não são candidatos ao transplante hepático.

Outra complicação que deve ser prevenida em pacientes com cirrose é a infecção do liquido ascítico, a denominada peritonite bacteriana espontânea, que é definida pela presença de mais de 250 polimorfonucleares\dL no liquido ascítico com cultura positiva. Pacientes com cultura negativa devem ser tratados e mais de 250 polimorfonucleares devem ser tratados como tendo peritonite bacteriana espontânea. Nosso paciente em questão não tem peritonite bacteriana espontânea, pois tem 400 células com 40% de polimorfonucleares (160 PMN/dL).

A maioria dos casos é causada por patógenos gram-negativos, sendo 50% destes por Escherichia coli, seguidos por cocos gram positivos, principalmente Streptococcus sp. (em 20% dos casos). Este padrão, no entanto, vem se alterando nos últimos anos, notando-se a emergência de casos causados por patógenos gram positivos, fato este que encontra explicação no uso profilático de quinolonas para peritonite.

O diagnóstico precoce representa uma das chaves para o sucesso do tratamento e redução da mortalidade, que se situa entre 20-30% atualmente.

Paracentese diagnóstica sempre deve ser realizada em pacientes cirróticos que desenvolvem sintomas compatíveis com PBE como febre, dor abdominal e leucocitose, assim como nos pacientes, que mesmo sem estes achados, desenvolvem deterioração renal, hemorragia digestiva ou encefalopatia hepática, sem ter sido encontrada a causa de base.

Uma vez estabelecido o diagnóstico de PBE, o tratamento com antibiótico deve ser prontamente iniciado (independente dos resultados de cultura do líquido ascítico) e as medicações de escolha são as cefalosporinas de terceira geração como a cefotaxime e ceftriaxone.

A profilaxia secundária da PBE é indicada em todos os pacientes com história de infecção prévia do liquido ascítico com norfloxacina 400mg ao dia por tempo indeterminado.

A prevenção do surgimento de PBE (profilaxia primária) está indicada nos pacientes cirróticos com elevado risco de desenvolvimento de infecções bacterianas, como os que apresentam episódio agudo de hemorragia digestiva alta. Para estes pacientes está indicado o uso de norfloxacina, 400mg de 12 em 12 horas, por via oral, por 7 dias. Por tratar-se de um antibiótico incompletamente absorvido pelo intestino, é apropriado para a descontaminação intestinal seletiva, através da eliminação dos bacilos gram negativos da flora intestinal, preservando as bactérias aeróbias e anaeróbias restantes. Naqueles pacientes em que a droga não possa ser administrada oralmente, recomenda-se o uso venoso de ciprofloxacina, 400mg de 12 em 12 horas, por 7 dias.

Outro grupo que poderia beneficiar-se de profilaxia primária é aquele com dosagem de proteína total no líquido ascítico inferior a 1,5 g/dl, conforme ficou demonstrado em uma metanálise recente (Clin Gastroenterol Hepatol. 2009 Apr;7(4):487-93. Epub 2008 Dec 27).

O uso de probióticos (administração de Lactobacillus) é advogado por alguns autores na prevenção primária e secundária da PBE, com a justificativa de que poderiam inibir o crescimento de diversas bactérias potencialmente patogênicas, estimulando a resposta imunológica intestinal, esta não é ainda uma conduta universalmente aceita.

Outra consideração é a necessidade de profilaxia de sangramento de varizes esofágicas, a literatura considera que a profilaxia está indicada nos seguintes pacientes:

portadores de varizes de grosso calibre

presença de sinais vermelhos nas varizes de médio calibre

pacientes com doença hepática grave (Child-Pugh C) e varizes de médio calibre

Um consenso recente advoga a profilaxia em todos os pacientes com varizes de médio calibre com cirrose Child B, ainda não existe concordância entre os especialistas em indicar o tratamento nestes pacientes.

A efetividade dos b– bloqueadores para profilaxia primária foi demonstrada em vários estudos controlados e meta-análises. As doses de propranolol e nadolol são aumentadas até o máximo de 320 a 80 mg/d respectivamente. Objetiva-se alcançar redução de 20 a 25 % da freqüência cardíaca inicial, respeitando o limite inferior de 55 batimentos /minuto e uma pressão sistólica mínima de 90 mmHg.

O uso de nitratos foi associado a diminuição de sangramento em varizes esofágicas, embora menor que o propranolol e nadolol. Este achado foi confirmado em outros estudos e a medicação chegou a ser proposta como alternativa em pacientes com contra-indicação a beta-bloqueadores. Porém, em comparação com o propranolol, apresentou aumento de mortalidade em um estudo e, portanto, seu uso isoladamente não é recomendado. A medicação apresenta risco potencial de acentuar a típica resposta vasodilatadora dos cirróticos.

A associação de nitrato e b-bloqueador, embora fisiopatologicamente coerente, não tem sido útil nesta população em estudos de qualidade. Logo, o uso de nitratos em associação com b-bloqueador não deve ser considerado como rotina.

A escleroterapia parece piorar o prognóstico nestes pacientes. Portanto seu uso profilático não é recomendado. Entretanto, a ligadura elástica é indicada para doentes com contra-indicação ou intolerância ao uso de terapia farmacológica com betabloqueador. Um estudo em particular apresentou vantagem em relação a diminuição de episódios de sangramento em relação ao propranolol, mas a recomendação para a profilaxia primária continua sendo os beta-bloqueadores até resultados de novos estudos, pois a ligadura apresenta custo maior é pouco disponível. O benefício da combinação beta-bloqueador e ligadura elástica ainda não foi estudado adequadamente.

Prescrição

Tabela 2: ascite ambulatorial

Prescrição

Comentário

1 – Dieta hipossódica com restrição de 2 gramas de sódio ao dia

A dieta hipossódica é indicada em todos os pacientes com ascite por hipertensão portal, com restrição de 88meq de sódio ou 2 gramas ao dia.

2 – Espironolactona 100 mg VO 1 x ao dia

A espironolactona é o mais usado diurético em pacientes com ascite e cirrose hepática. A dose inicial é de 100 mg e máxima de 400 mg, usualmente se mantém a proporção 40:100 entre furosemida e espironolactona.

3 – Furosemida 40mg VO 1 x ao dia

Os diuréticos associados com a dieta podem controlar a grande maioria dos casos de ascite, a dose inicial é de 40 mg de furosemida, que pode ser aumentada até 160 g ao dia.

4 – Norfloxacina 400 mg VO 1 x ao dia

A profilaxia secundaria é indicada por tempo indeterminado em todos os pacientes com antecedente de PBE, a dose é de 400 mg Vo 1 x ao dia. Em pacientes com hemorragia digestiva a dose é de 400 mg 2 x ao dia por 7 dias.

5 – Propranolol 20 mg VO 12\12 horas

Os beta-bloqueadores são a medicação de escolha para profilaxia primária de sangramento de varizes esofágicas, o objetivo é diminuir em 25% a pressão portal e frequência cardíaca, mantendo FC mínima de 55 b.p.m e PAS de pelo menos 90 mmHg.

Medicações

Espironolactona

Mecanismo de ação

É um antagonista específico da aldosterona. Liga-se, competitivamente aos receptores de troca de sódio e potássio aldosterona-dependentes localizados no túbulo contornado distal. Age como poupador de potássio, levando a aumento da excreção de sódio e água, enquanto o potássio e o magnésio são conservados.

Tem pico de ação em 72 horas, sendo metabolizada basicamente pelo fígado e eliminada principalmente pela urina.

Indicações

Tratamento da ascite, também indicada em outras situações clínicas como na Insuficiência Cardíaca que não são objeto de discussão desta secção.

Posologia e apresentação comercial

Aldactone, comprimidos de 25 mg, 50 mg e 100 mg.

Reações adversas

Ginecomastia: é comum e quando dolorosa pode motivar a suspensão da medicação. Uma alternativa, nesse caso, seria a utilização de amilorida, outro diurético poupador de potássio, que não apresenta tal efeito colateral, porém não tem a mesma potência natriurética da espironolactona, além da dificuldade em se encontrar formulações isoladas da droga no Brasil. Uma alternativa para tratamento da ginecomastia é o uso de tamoxifeno, 20 mg, 2 vezes por dia.

Hiperpotassemia

A medicação é contra-indicada em insuficiência renal aguda, doença de Addison e hiperssensibilidade à droga.

Interações medicamentosas

Uso concomitante com inibidores da ECA aumenta o risco de hiperpotassemia.

Classificação na gravidez

Classe D

Furosemida

Mecanismo de Ação

Age na porção ascendente da alça de Henle, através do bloqueio do transporte de sódio e cloreto. Seu mecanismo de ação envolve o aumento da síntese da prostaglandina renal, o que determina vasodilatação renal, com aumento de fluxo sanguíneo e inibição da reabsorção de sódio e cloro na porção ascendente da alça de Henle.

Posologia

Iniciar com 40mg/dia e gradativamente elevar até 80mg duas vezes ao dia, caso não haja resposta.

Apresentação comercial

Lasix- comprimidos de 40mg e ampolas de 20mg.

Reações adversas

Distúrbios hidro-eletrolíticos (notadamente hipocalemia), IRA e maior chance de desencadear encefalopatia que outros diuréticos.

Contra-indicações

Não deve ser usada isoladamente para tratamento da ascite, pois o sódio não absorvido na alça de Henle, será captado no tubo coletor, por ação da aldosterona (que se encontra aumentada), tornando a sua ação inefetiva.

Classificação na gravidez

Classe C

Norfloxacina

Mecanismo de ação

Inibem a DNAgirase, enzima fundamental para a replicação do DNA bacteriano. São muito efetivas contra Neisseria, H. influezae, Klebsiella pneumoniae e Enterobacter sp. . Bactérias intestinais como Salmonella, Shiguella e Campylobacter também são muito suscetíveis às quinolonas. Germes gram-positivos são resistentes às quinolonas, assim como Serratia marcescens, Acinetobacter, P. aeruginosa e anaeróbios apresentam baixa suscetibilidade.

Efeitos adversos

Gastro-intestinais: desconforto abdominal, diarréia, vômitos, diarréia por clostridium é incomum.

SNC: cefaléia, distúrbios do sono. crises convulsivas são raras e vistas mais freqüentemente no uso associado com AINEs.

Dermatológicos: são raras(1 a 2%), consistindo de “rash” cutâneo inespecífico.

Apresentações

Floxacin, Norflox, compr. de 400 mg

Contra- indicações

Não deve ser usado em crianças, pelo risco de dano a cartilagens e comprometimento do crescimento.

Classificação na gravidez

Classe X

Beta-Bloqueadores

Modo de ação

Os beta-bloqueadores agem bloqueando os receptores beta-adrenérgicos, o que causa redução da freqüência cardíaca, da contratilidade miocárdica, da pressão arterial e da demanda de oxigênio pelo miocárdio. Alguns beta-bloqueadores apresentam um efeito agonista beta (atividade simpaticomimética intrínseca). Alguns apresentam efeito bloqueador predominantemente b1, outros bloqueiam tanto os b1 como os b2. Entretanto, em doses altas todos os beta-bloqueadores são não seletivos. A tabela 3 mostra as propriedades dos beta-bloqueadores.

Tabela 3: Propriedade dos beta-bloqueadores

Droga

Seletividade b1

ASI *

Lipossolubilidade

Atenolol

Bisoprolol

Carvedilol

Labetalol

Metoprolol

Nadolol

Pindolol

Propranolol

Timolol

+

+

0

0

+

0

0

0

0

+

0

0

0/+

0

0

++

0

0

+

0

+++

++

+++

0

+

+++

++

* ASI – Atividade simpaticomimética intrínseca; 0 – nenhum; + – pouco; ++ – moderado; +++ – alto

Indicação e nível de evidência

Juntamente com os diuréticos tiazídicos, são as drogas anti-hipertensivas mais bem estudadas. São usadas há mais de três décadas e inúmeros ensaios clínicos têm mostrado sua eficácia na redução de risco cardiovascular no tratamento da HAS. Há, entretanto, alguma controvérsia sobre a eficácia dos beta-bloqueadores como monoterapia. Uma metanálise, publicada em 1997, mostrou que ambos, diuréticos e beta-bloqueadores, são eficazes em prevenir eventos cardiovasculares e AVC quando comparados a placebo, embora os beta-bloqueadores tenham se mostrado consistentemente menos eficazes que os diuréticos tiazídicos. Uma outra metanálise com 10 estudos avaliando um total de 16164 pacientes idosos mostrou que embora os beta-bloqueadores tenham reduzido a PA significativamente, foram ineficazes em prevenir doença coronariana e mortalidade cardiovascular (OR: 1,01; 0,98 e 1,05 respectivamente). Em pacientes com cirrose e varizes esofágicas seu efeito em diminuir sangramento em comparação com o placebo está bem documentado.

Posologia e apresentação

As várias apresentações e posologias dos diferentes beta-bloqueadores são descritas na tabela 4.

Tabela 4: posologia e apresentação dos beta-bloqueadores

Droga

Nome comercialâ

Apresentação

Posologia**

Propranolol

Atenolol

Metoprolol

Bisoprolol

Carvedilol

Pindolol

Inderal

Atenol

Seloken, Lopressor, Selozok*

Concor

Coreg, Divelol, Cardilol, Dilatrend

Visken

10, 40 e 80 mg

25, 50 e 100 mg

100 mg

(25, 50 e 100 mg)

1,25/2,5/ 5/10 mg

3,125/6,25/12,5/25mg

5 e 10 mg

20 – 320 mg (2-3x/dia)

25 – 200 mg (1-2x/dia)

50 – 200 mg (1-2x/dia)

2,5 – 10 mg (1x/dia)

12,5- 100 mg (2x/dia)

5-60 mg (2x/dia)

* Selokenâ e Lopressorâ – Tartarato de metoprolol (comprimidos de 100 mg); Seloken Durilesâ – Comprimidos de 200 mg; Selozokâ – Succinato de metoprolol (comprimidos de 25, 50 e 100 mg)

** Dose diária (número de tomadas diárias)

Efeitos adversos

Os efeitos colaterais mais comuns são broncoespasmo em pacientes predispostos, bradicardia ou distúrbios de condução atrioventricular, piora da insuficiência cardíaca congestiva por disfunção sistólica, alterações do sistema nervoso central como depressão, confusão e pesadelos, impotência sexual, fadiga e letargia. Congestão nasal, fenômeno de Raynaud, distúrbios gastrointestinais, leucopenia e trombocitopenia também podem ocorrer. Há uma tendência de aumento dos triglicérides e redução do HDL-colesterol.

Classificação na gravidez

Classe C

Monitorização

Há necessidade de monitorizar a pressão arterial, a freqüência cardíaca, o eletrocardiograma e os efeitos cardíacos e do sistema nervoso central.

Interações medicamentosas

As principais interações dos beta-bloqueadores estão listadas na tabela 5.

Tabela 5: interações medicamentosas dos beta-bloqueadores

Diminuem o efeito dos b-bloqueadores

Aumentam o efeito dos b-bloqueadores

Sais de alumínio e cálcio

Barbitúricos

Colestiramina

AINEs, Salicilatos

Penicilinas

Rifampicina

Bloqueadores de cálcio

Contraceptivos

Haloperidol

Cimetidina (e possivelmente Ranitidina)

Hidralazina, Diuréticos de alça

Fenotiazínas

Quinidina, Propafenona, Flecainida

Ciprofloxacina

Hormônios tireoidianos

Efeito diminuído pelos b-bloqueadores

Efeito aumentado pelos b-bloqueadores

Sulfoniluréias

Flecainida

Haloperidol

Fenotiazínas

Acetaminofeno

Warfarina

Benzodiazepínicos

Clonidina, Hidralazina, Prazosin

Nifedipina, Verapamil

Ergot

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