Bioquímica Clínica On Line

6 de maio de 2012

Álcool e a Síndrome Metabólica

INTRODUÇÃO

O álcool é a droga psicoativa mais utilizada pela humanidade, sendo merecedora de relatos e estudos desde o velho testamento. Ao longo da história, o álcool tem tido múltiplas funções, atuando como veículo de remédios, perfumes e, principalmente, sendo o componente essencial de bebidas que acompanham os ritos de alimentação dos povos.

O uso de álcool como substância lícita, socialmente aceita, é difundido mundialmente e é um problema de saúde pública, pelo custo em perdas de dias de trabalho, bem como perda de vidas associada a causas externas. O consumo de álcool na população brasileira varia de acordo com a localidade. Estima-se que, no Estado de São Paulo, mais de 50% da população façam o uso de álcool, embora apenas 6,6% o façam de maneira abusiva.

Embora os mecanismos fisiopatológicos envolvidos na síndrome metabólica não estejam totalmente elucidados, o que se propõe é que esta seja o resultado da ação de vários fatores, como dieta, fumo, sedentarismo e consumo de álcool associados à predisposição genética.

Estudos observacionais têm demonstrado um efeito protetor do consumo de álcool sobre o desenvolvimento de doença aterosclerótica e morbimortalidade cardiovascular. Consumidores de 1 a 2 doses de álcool por dia têm uma redução estimada em 30 a 40% de eventos cardiovasculares. Um efeito protetor aditivo, segundo alguns grandes estudos de coorte, deve-se ao vinho, presumivelmente devido a efeitos antioxidantes e antiagregantes plaquetários. Alternativamente, a influência dos diversos padrões de consumo e fatores ambientais pode explicar grande parte do efeito adicional do vinho. A proteção pode ser mediada pela modulação dos outros fatores de risco, já que o álcool aumenta o HDL-colesterol, produz uma resposta bifásica na pressão arterial e modula a função endotelial, enquanto não aumenta o peso ou prejudica a homeostase de glicose e insulina. O álcool também pode ter um efeito direto sobre a aterogênese.

PARADOXO FRANCÊS

O efeito benéfico do consumo moderado de bebidas alcoólicas na morbimortalidade da doença aterosclerótica coronariana (DAC), visto em estudos epidemiológicos observacionais, é atribuído em grande parte ao consumo de vinho, provavalmente devido a efeitos antioxidantes e antiplaquetários. Em 1989, estudo epidemiológico da Organização Mundial da Saúde mostrou correlação significante entre consumo de gorduras saturadas e mortalidade por DAC. A única discrepância era representada pela França, onde, apesar do elevado consumo de laticínios, a proporção de doença coronariana era relativamente baixa, situando-se na parte inferior da curva. O fato foi atribuído ao consumo regular de vinho tinto nesse país, pois, após a introdução da variável “vinho”, a posição da França foi deslocada para próximo de Portugal e Espanha, países nos quais a incidência de eventos coronarianos é baixa. Este fenômeno foi designado como “Paradoxo Francês”.

PROTEÇÃO ASSOCIADA AO CONSUMO DE ÁLCOOL

Alguns estudos populacionais sugerem que o consumo moderado de bebidas alcoólicas leva a proteção contra doença coronariana e cardiovascular. Em relação a acidentes vasculares encefálicos (AVE), existe um provável efeito protetor sobre eventos isquêmicos. Avaliando-se de forma global, na maioria dos países onde o assunto foi estudado, a mortalidade ainda é menor naqueles com consumo moderado de álcool, principalmente em populações de maior risco cardiovascular (Figura 1) e na prevenção secundária de pacientes acometidos por infarto do miocárdio. Já o consumo elevado de bebidas alcoólicas (mais que 3 doses diárias) pode estar associado a um aumento de mortalidade em homens que já tiveram infarto do miocárdio.

As evidências existentes sugerem que o consumo de 1 a 2 doses diárias de álcool propicia uma redução de 30 a 40% de eventos cardiovasculares em relação aos indivíduos abstêmios, observando-se um aumento progressivo das doenças atribuídas ao consumo de álcool com doses maiores.

Figura 1: Curva de mortalidade por diferentes causas e consumo de álcool.

DEFINIÇÕES DE DOSE DE ÁLCOOL

Consumo moderado: baixo risco ou consumo responsável. De acordo com o Dietary Guidelines for Americans, não mais que 1 dose/dia para mulheres e não mais que 2 doses/dia para homens.

Consumo forte: consumo de uma média de > 2 doses/dia para homens e > 1 dose/dia para mulheres.

Consumo leve: sem padrão definido; provavelmente menos que o consumo moderado.

“Binge drinking”: padrão de consumo de álcool que atinge uma concentração de álcool no sangue = 0,08%; em geral, corresponde a > 4 doses em uma única ocasião para homens ou > 3 doses para mulheres, em aproximadamente 2 horas.

Abuso de álcool: padrão de consumo que causa prejuízo à saúde, aos relacionamentos e à capacidade de trabalho da pessoa.

Segundo o estudo MONICA/KORA, homens que consumiam 0,1 a 19,9 g/dia de álcool tiveram uma razão de chance para o desenvolvimento de DAC de 0,29. Isto significa uma redução altamente significante da incidência dessa doença. Já para aqueles que consumiam de 20 a 40 g/dia, a razão de chance foi maior e a redução, significativamente menor. Nas mulheres, que são mais sensíveis ao álcool, o risco relativo foi 0,71, com efeitos também benéficos do álcool. O Interheart avaliou a importância de diversos fatores de risco no infarto agudo do miocárdio. Entre os fatores de risco analisados, o álcool, ao invés de maléfico, mostrou-se relativamente benéfico, embora em percentual pequeno.

Em relação ao vinho especificamente, há estudos prospectivos e um número grande de estudos de caso-controle. Tratam-se de estudos não controlados, de observação, que indicam a redução média dos eventos cardiovasculares e a redução total de eventos associado ao consumo de vinho. Vale salientar, no entanto, a consistência dos dados. Todos os estudos comprovaram o mesmo fato: a característica da chamada clássica “curva em J” (Figura 2), em que os indivíduos abstêmios têm uma mortalidade maior do que aqueles fazem um consumo discreto a moderado de álcool, e quando o consumo de álcool aumenta, aumenta a mortalidade por câncer.

Figura 2: Risco relativo de mortalidade total (99% CI) e consumo de álcool em homens e mulheres.

EFEITO DO ÁLCOOL SOBRE OS FATORES DE RISCO CARDIOVASCULAR

 

Lipoproteínas

O mecanismo mais comumente descrito como mediador da proteção cardiovascular associado ao consumo de álcool é a modificação das lipoproteínas. Evidências epidemiológicas demonstram maiores níveis de HDL-colesterol (Figura 3) nos consumidores de bebidas alcoólicas. Entretanto, estima-se que somente 50% do efeito protetor podem ser explicados pelo aumento do HDL-colesterol. O álcool afeta o metabolismo de lipoproteínas em diversas fases. O consumo regular pode estar associado a:

aumento de síntese de lipoproteínas;

diminuição da degradação do HDL-colesterol;

maior metabolização hepática de LDL-colesterol.

No período pós-prandial, o álcool é responsável por um aumento adicional da trigliceridemia, com inibição da oxidação de ácidos graxos livres. Também é responsável por modificar a dinâmica e o metabolismo das lipoproteínas do HDL-colesterol. A maior quantidade de lipídios agregados às lipoproteínas com o consumo de álcool no período pós-prandial pode aumentar a remoção tecidual por meio do aumento da mobilização dos ésteres de colesterol e triglicérides presentes.

Ressalte-se que, em indivíduos com doença coronariana, a hipertrigliceridemia pós-prandial é maior e mais prolongada e que o aumento de ácidos graxos livres está associado a uma redução da vasodilatação endotelial em indivíduos normais e insulino-resistentes.

 

Inflamação e Disfunção Endotelial

O consumo exagerado de bebidas alcoólicas foi, há bastante tempo, associado com a redução de imunidade, provavelmente por uma menor atividade leucocitária e das citoquinas. A partir de experimentos laboratoriais, observa-se que o álcool também é capaz de atuar sobre a reatividade vascular. O etanol é capaz de reduzir a vasodilatação mediada pelo endotélio em capilares mesentéricos de ratos. Já em humanos, o efeito vasodilatador agudo do álcool associa-se com uma diminuição da resistência periférica. Os efeitos hemodinâmicos do vinho podem ser secundários a efeitos antioxidantes, indução da síntese de óxido nítrico e vasodilatação mediada pelo endotélio, além de seus efeitos sobre a agregação plaquetária e a ativação do plasminogênio. Modelos experimentais demonstram uma inibição da formação de placas ateroscleróticas com a administração de vinho ou de seus componentes não alcoólicos. Apesar de tentadores, esses efeitos clínicos foram demonstrados, até o momento, apenas em pequenas amostras, sem representação de sua potencial relevância clínica em estudos populacionais.

 

Hipertensão Arterial

O consumo exagerado de álcool está associado com hipertensão arterial sistêmica. Sugere-se que exista uma relação causal direta, baseada em estudos prospectivos, que mostram uma maior incidência de níveis pressóricos elevados naqueles que bebem exageradamente e em observações de pacientes alcoolistas hipertensos, cujos níveis pressóricos diminuem quando submetidos à redução da ingestão alcoólica. De uma forma geral, o consumo de 1 a 2 doses diárias nos homens e a metade disso nas mulheres não se associa a aumento relevante dos níveis tensionais, com alguns estudos até mostrando valores tensionais menores nesses indivíduos. Outro fenômeno ainda não compreendido é a dissociação entre os efeitos vasodilatadores agudos com a administração isolada de álcool e seus efeitos hemodinâmicos crônicos. O consumo isolado de álcool é capaz de produzir uma redução aguda da pressão arterial, com um possível pós-efeito rebote dose-dependente em indivíduos normais e diminuição da variação circadiana usual em indivíduos obesos hipertensos, quando consumida junto à refeição. Esse mecanismo pode auxiliar na compreensão dos níveis pressóricos mais elevados entre 13 e 24 horas após a última ingestão alcoólica observada em um estudo de base populacional. Modulação simpática, cortisol, sistema renina-angiotensina e atividade endotelial são mecanismos potencialmente implicados nesses efeitos. A modificação desses diversos mecanismos homeostáticos pode ser outro elo entre os efeitos do álcool e a doença cardiovascular.

 

Tabagismo

Tabagismo é um dos fatores modificáveis que mais aumentam o risco absoluto para eventos cardiovasculares. Também se observa uma associação positiva entre tabagismo e a quantidade de álcool consumida. A partir daí, pode-se especular que os efeitos protetores do consumo regular de álcool podem ser minimizados pelo risco associado ao aumento do tabagismo. Entretanto, em um estudo finlandês com um número limitado de desfechos cardiovasculares analisados, observou-se que o efeito protetor associado ao consumo de álcool restringiu-se àqueles que fumavam. Isto pode ser explicado pelo maior risco absoluto nos tabagistas, aumentando o potencial benefício dos fatores protetores.

 

Obesidade

O consumo moderado e regular de álcool não se associa com o aumento da incidência de obesidade, podendo haver um efeito protetor específico sobre a obesidade central nos indivíduos obesos consumidores de vinho. Em um experimento cruzado, o consumo moderado de vinho (270 mL/dia) não modificou o peso ou o substrato metabólico dos indivíduos. Outro estudo, utilizando calorimetria indireta, demonstrou um gasto de aproximadamente 20% da energia presente no álcool em termogênese induzida pelo álcool, somando-se às evidências de que o componente calórico do álcool não é utilizado na manutenção do peso corpóreo.

 

Diabetes Melito e Resistência à Insulina

O consumo moderado de álcool está associado, em alguns estudos, a uma menor incidência de diabetes melito, hiperinsulinemia e resistência à insulina. É possível que a vasodilatação provocada pelo álcool propicie um aumento da captação periférica de glicose nesses estados de redução da homeostase periférica de glicose e insulina. Um único estudo mostrou piora no controle metabólico de diabéticos, equalizada num curto período de abstinência, mas esses indivíduos consumiam em média 4 doses de bebidas alcoólicas por dia. Entretanto, doses moderadas agudas não promovem piora clinicamente significativa do controle metabólico. Independentemente do efeito direto do consumo de álcool sobre o metabolismo da glicose e da insulina, o efeito protetor sobre a doença coronariana em diabéticos tipo 2 é de magnitude pelo menos similar aos não diabéticos.

 

Aterogênese

Mesmo considerando o efeito individual sobre os fatores de risco, observou-se, em uma população com consumo elevado de álcool, associação entre o consumo de álcool e o grau de espessamento carotídeo. Considerando que os resultados foram controlados para peso, atividade social, pressão arterial, triglicérides, fibrinogênio, glicemia, LDL-colesterol e HDL-colesterol, sugere-se que o álcool possa ter um efeito direto no desenvolvimento da doença aterosclerótica, com efeito protetor máximo quando o consumo encontra-se entre 1 a 50 g/dia de álcool e aumentando o risco com consumo médio maior que 200 g/dia. Outro estudo com um consumo usual menor (aproximadamente 1 dose/dia) não observou a mesma associação protetora.

Figura 3: Média de aumento do HDL-colesterol com consumo de álcool.

ÁLCOOL E REDUÇÃO DA MORTALIDADE: MECANISMOS INTRÍNSECOS

O álcool pode ser benéfico em relação à doença arterial coronariana e à redução da mortalidade Pelos seguintes mecanismos:

inibe a agregação plaquetária;

reduz o fibrinogênio;

melhora a função endotelial;

aumenta a capacidade antioxidante (sobretudo os compostos fenólicos e os flavonoides);

melhora a fibrinólise (aumenta o t-PA e reduz o PAI-1).

Rimm et al. mostraram os efeitos da ingestão de 30 g/dia de etanol, isto é, o limite do consumo moderado, nos lipídeos e fatores hemostáticos durante 1 a 9 semanas. Constatou-se que o antígeno do t-PA, ou seja, o ativador tecidual do plasminogênio, que tem uma ação fibrinolítica importante, aumentou significativamente. O HDL-colesterol e a apo-A1 aumentaram. Além disso, houve aumento dos triglicérides (desfavorável) e do plasminogênio. Duas variáveis bioquímicas significativas, como fibrinogênio e Lp(a), foram reduzidas no grupo que consumiu álcool

EFEITOS DESFAVORÁVEIS DO ÁLCOOL NO CORAÇÃO

A ingestão de álcool reduz a contratilidade miocárdica e exerce efeitos desfavoráveis na insuficiência cardíaca.

O álcool pode exercer efeitos tóxicos diretos sobre o coração, provocando desacoplamento do sistema excitação-contração, diminuindo o sequestro de cálcio no retículo sarcoplasmático, inibindo a bomba sódio-potássio dependente de ATP. As bebidas alcoólicas pioram a taxa respiratória mitocondrial, alterando a utilização de substratos, e aumentam a síntese proteica intersticial e extracelular. Além disso, existem os efeitos tóxicos de alguns metabólitos, sobretudo acetaldeído e ésteres etílicos.

Ainda, o álcool provoca deficiências nutricionais ou de oligometais, como tiamina e selênio, distúrbios eletrolíticos e metabólicos com redução de potássio, magnésio e fosfato, aumento de triglicérides e alguns aditivos tóxicos que existem, ou pelo menos existiam, na cerveja e foram causa de intoxicações do passado, como o cobalto e o chumbo.

O uso de álcool pode provocar, inicialmente, uma disfunção ventricular esquerda diastólica, que é devida à fibrose intersticial. Esse quadro pode progredir para uma hipertrofria ventricular esquerda, com função ventricular ainda preservada e, logo a seguir, levar à descompensação da função ventricular sistólica e, finalmente, evoluir para miocardiopatia dilatada. O álcool é primeira causa de miocardiopatia dilatada não isquêmica. Finalmente, pode ocorrer insuficiência cardíaca manifesta. Cumpre assinalar que as mulheres são mais suscetíveis aos efeitos cadiotóxicos do álcool. Um aspecto digno de destaque nesse campo é que a abstinência do álcool melhora a função ventricular esquerda sistólica e diastólica, mesmo em pacientes que já tenham miocardiopatia dilatada e manifestações de insuficiência cardíaca.

Desse modo, é sempre bom e útil interromper o consumo exagerado de álcool. Evidentemente, existe uma suscetibilidade individual ao álcool que justifica porque alguns indivíduos, com o mesmo padrão de consumo de outros, apresentam muito menos efeitos colaterais e toxicidade para diversos órgãos. Esse fenômeno parece estar relacionado ao polimorfismo genético do sistema renina-angiotencina-aldosterona, envolvendo o gene DD.

CONCLUSÃO

O consumo regular de álcool está evidentemente associado a uma redução de desfechos cardiovasculares. A importância desse benefício depende dos outros fatores presentes, que podem ser parcialmente responsáveis pelos efeitos atribuídos ao álcool. Os indivíduos que consomem bebidas alcoólicas regularmente, sobretudo na meia-idade e com outros fatores de risco cardiovascular, parecem estar mais protegidos das doenças cardiovasculares. Mesmo os efeitos protetores do consumo de bebidas alcoólicas sendo potencialmente reais e diretos, a recomendação para seu emprego regular deve ser embasada em experimentos clínicos, considerando a ausência de ensaios clínicos randomizados confirmando os benefícios demonstrados nos estudos observacionais, os potenciais riscos individuais e sociais secundários aos efeitos deletérios do consumo expansivo de bebidas alcoólicas, as decisões em casos individuais devem ser baseadas em julgamento e bom senso, com a clarividência de que realmente não se sabe a real efetividade do consumo de álcool como fator protetor para doenças cardiovasculares.

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