Bioquímica Clínica On Line

2 de agosto de 2010

O Laboratório no Diabetes Mellitus

Filed under: Carboidratos, Hemoglobina Glicada — Admin @ 1:34

O diabetes mellitus é uma doença de etiologia múltipla caracterizada por hiperglicemia, glicosúria e um amplo espectro de manifestações clínicas e patológicas. Os dados referentes ao estudo do DCCT (Diabetes Control and Complications Trial), publicados em 1993 (1) vieram a reforçar a importância de uma série de aspectos relativos ao diagnóstico, tratamento e seguimento de pacientes com diabetes do tipo 1, sendo validados também para pacientes com diabetes do tipo 2 nas publicações posteriores do estudo do UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study Group)(2). Em função destes novos dados, procurou-se uma melhoria nas recomendações quanto ao diagnóstico e à classificação do diabetes mellitus. Os novos conceitos foram apresentados pela primeira vez no Congresso da Associação Americana de Diabetes (ADA), realizado em Boston, em junho de 1997, e publicados em seguida (3). As novas recomendações, que são reavaliadas a cada ano (4), têm o aval também do National Institute of Health (NIH) e do Center for Disease Control (CDC), entidades norte-americanas, assim como da Sociedade Brasileira de Diabetes. Recentemente, a ADA sugeriu novo valor para o limite máximo de normalidade para a glicemia de jejum (5) – ver abaixo.

Em resumo o que essas novas recomendações sugerem são critérios baseados na patogênese, não na condição de dependência ou não de insulina, e são as seguintes:

1. Classificação:

a. eliminam-se os termos “diabetes insulino-dependente” (DMID) e “não-insulino-dependente” (DMNID);

b. mantém-se as designações “tipo 1” e “tipo 2”, com números arábicos;

c. o diabetes do tipo 1 é caracterizado por destruição das células beta, levando usualmente a uma deficiência absoluta de insulina;

d. o diabetes do tipo 2 é característico de indivíduos com resistência à insulina e que usualmente têm uma deficiência relativa de insulina;

e. o valor máximo da normalidade da glicemia de jejum passa a ser de 99 mg/dL (5). Valores entre 100 e 125 mg/dL definem glicemia de jejum inapropriada (pré-diabetes) e, nesses casos, deve-se realizar o teste oral de tolerância à glicose. O estágio designado de “tolerância à glicose diminuída” (também caracterizando um estado de pré-diabetes), definido como uma glicemia entre 140 e 200 mg/dL duas horas após sobrecarga, é mantido;

f. o termo diabetes mellitus gestacional é mantido;

2. Critérios diagnósticos:

a. o método diagnóstico recomendado é a dosagem da glicemia em jejum; até este momento a determinação da hemoglobina glicada (A1C) não é recomendada para diagnóstico;

b. uma glicemia de jejum de 126 mg/dL ou mais (confirmada por nova coleta) confirma o diagnóstico de diabetes mellitus; define-se jejum como abstenção de ingesta calórica por pelo menos 8 horas;

c. os outros critérios de diagnóstico laboratorial de diabetes mellitus são: uma glicemia duas horas após sobrecarga superior a 200 mg/dL, ou valor superior a 200 mg/dL em amostra colhida a qualquer hora do dia e em quaisquer condições, desde que acompanhada de sintomas característicos; amostra colhida a qualquer hora do dia implica em não haver nenhuma relação com jejum; sintomas considerados característicos são poliúria, polidípsia e perda de peso sem causa aparente;

d. os novos critérios são para o diagnóstico e não para o tratamento.

Do ponto de vista metodológico algumas considerações devem ser feitas quanto aos métodos empregados para a aplicação dos critérios descritos acima, bem como para o emprego dos métodos utilizados para o seguimento dos pacientes em tratamento.

Glicemia de jejum: atualmente, a metodologia empregada quase que universalmente é a enzimática (glicose oxidase/hexoquinase) ficando pois as discussões sobre diferenças metodológicas totalmente superadas. A dosagem pode ser feita no plasma (sangue colhido em fluoreto) ou no soro; a preferência por plasma fluoretado advém do fato de que no soro a glicose pode decair com o tempo. Quando houver disponibilidade apenas de soro, o material deverá ser rapidamente armazenado a -20ºC, sendo descongelado no momento da dosagem. O limite máximo de normalidade, como descrito acima, é de 99 mg/dL, para amostras colhidas em jejum (5). Evidentemente, tal consideração só é valida se a dosagem for feita em condições técnicas apropriadas, estando o paciente em jejum de oito horas.

Teste oral de tolerância à glicose: o teste consiste em se ofertar 75 gramas de glicose para adultos e 1,75 g/kg para crianças, por via oral, com ingestão em no máximo cinco minutos, tempo contado a partir do primeiro gole. As coletas de sangue para dosagem de glicemia variavam de acordo com os critérios empregados para a interpretação (OMS 0 e 2 horas; NDDG 0, 30, 60 , 90 e 120 min). Com as novas recomendações, são mantidos os critérios da OMS e neste sentido, quando empregada para diagnóstico de diabetes mellitus, a curva glicêmica não deve ter mais do que duas coletas: basal e duas horas após sobrecarga, desde que os critérios se baseiem unicamente na amostra de duas horas, como descrito acima (6).

Uma condição especial é o uso do teste no diagnóstico de diabetes gestacional. Segundo as novas recomendações (4) todas as mulheres grávidas, à exceção das brancas, com menos de 25 anos, não obesas e sem história familiar, devem ser testadas. Um teste de triagem deve ser realizado entre a 24ª e a 28ª semana de gestação e consiste na coleta de uma amostra de sangue para a dosagem de glicemia uma hora após a ingestão de uma sobrecarga oral de 50 g de glicose. Valores iguais ou superiores a 140 mg/dL indicam a necessidade de um teste completo. Neste caso, o teste deve ser feito com sobrecarga de 100 g e amostras de sangue para dosagem da glicemia colhidas antes da dose e uma, duas e três horas após. Os valores limites são: jejum 95 mg/dL; uma hora 180 mg/dL; duas horas 155 mg/dL e três horas 140 mg/dL. O diagnóstico de diabetes gestacional requer que duas ou mais das quatro glicemias apresentem valores iguais ou superiores aos limites descritos. A Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) sugere que o rastreamento deva ser feito ou com a glicemia de jejum, ou uma hora após a ingesta de 50g de glicose (jejum dispensado). São considerados testes positivos uma glicemia de jejum ³ 85 mg/dL ou glicemia uma hora após 50g ³ 140 mg/dL. Somente nos casos considerados positivos é aplicado o teste de sobrecarga oral com 75g de glicose. Os critérios diagnósticos para diabetes gestacional baseados na sobrecarga com 75g compreendem:

• glicemia de jejum ³ 126 mg/dL;
• e/ou glicemia de 2 horas após 75g ³ 140 mg/dL.

Ainda, segundo a SBD, no rastreamento com o teste de 50g de glicose, valores de glicose plasmática de 1 hora muito elevados, como 185 mg/dL ou maiores, podem ser considerados diagnósticos de diabetes gestacional.

Alguns fatores devem ser observados desde que podem interferir nos resultados do teste de tolerância à glicose por via oral:

a. Nos três dias que antecedem o exame, deve-se manter uma dieta habitual sem restrição de carboidratos (massas, açúcar, doces), mantendo-se as atividades habituais;

b. durante o teste, o paciente deve permanecer sentado ou deitado;

c. não deve-se fumar durante o teste, bem como não deve-se estar em uso de medicações que interfiram na tolerância a hidratos de carbono (vide lista anexa);

d. o teste só pode ser feito pela manhã.

A tolerância diminui com o avançar da idade. A curva glicêmica é um procedimento pouco reprodutível e é sempre bom lembrar que o teste feito em um mesmo paciente em dias diferentes poderá fornecer resultados significativamente diferentes.

Quanto às drogas que podem interferir na tolerância à glicose destacamos:

• Diuréticos e anti-hipertensivos: clortalidona, furosemide, tiazídicos, diazóxido, metalozona, propranolol, bumetanida, ácido etacrínico, clonidina, bloqueadores de canal de cálcio;

• Hormônios: corticosteróides, ACTH, glucagon, contraceptivos orais, hormônios tiroidianos (em doses tirotóxicas);

• Agentes psicoativos: haloperidol, carbonato de lítio, antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, desipramina, doxepina, imipramina, nortriptilina), fenotiazinas, marijuana;

• Catecolaminas e outros agentes neurologicamente ativos: fenitoína, epinefrina, isoproterenol, levodopa, norepinefrina;

• Agentes antineoplásicos: aloxane, estreptozotocina, L-asparaginase, ciclofosfamida;

• Outros: cafeína, indometacina, isoniazida, ácido nicotínico, acetaminofeno, morfina, cimetidina, encainida, pentamidina.

Durante o teste oral de tolerância à glicose pode-se também dosar a insulina e a pró-insulina. No entanto, do ponto de vista de diagnóstico de diabetes mellitus, tais determinações não têm nenhuma indicação.

Hemoglobina glicada (A1C) e frutosamina: são métodos de interesse para o controle dos diabéticos a médio e longo prazo, sendo que no caso da A1C o teste é indicado para todos os pacientes diabéticos. No entanto, é importante salientar que ambos os métodos não devem ser empregados para o diagnóstico de diabetes (4, 6).

Apesar de ser intuitivamente compreensível que a hiperglicemia seria a causa das complicações do diabetes, só recentemente pôde ser comprovado que existe uma relação direta entre o controle da glicemia e o surgimento e a evolução das complicações. Os estudos prospectivos de intervenção, DCCT e UKPDS, são considerados marcos na diabetologia, pois demonstraram de forma inequívoca que a manutenção de taxas glicêmicas em valores o mais próximo do normal (avaliadas pelo teste de A1C) é acompanhada de redução significativa do surgimento e da progressão das complicações microvasculares, tanto em diabéticos tipo 1 (DCCT)(1), quanto tipo 2 (UKPDS)(2). Neste sentido, o teste de A1C é fundamental no acompanhamento dos diabéticos, sendo que o resultado aferido é determinante na conduta médica adotada para estes indivíduos. É o exame mais informativo disponível no momento em relação ao controle do diabetes.

A Associação Americana de Diabetes recomenda que a manutenção de níveis de glicose o mais próximo possível da normalidade, com valor alvo de A1C de no máximo 7%, deva ser o objetivo do tratamento da maior parte dos pacientes com diabetes mellitus (7). A critério médico, este alvo de A1C pode ser ajustado em função do grau de risco de eventos de hipoglicemia. Esta adaptação da meta de tratamento deve ser especialmente considerada em crianças menores de sete anos, pacientes muito idosos, portadores de complicações do diabetes em estágio avançado e em pacientes com outras co-morbidades que reduzem a qualidade de vida (7). O teste de A1C deve ser realizado no mínimo duas vezes ao ano em todos os pacientes e a cada três meses naqueles com mudança no regime terapêutico ou que não estejam alcançando o valor estabelecido (6, 7).

A determinação dos níveis percentuais de A1C quantifica os produtos hemoglobina-glicose formados por glicação não enzimática, sendo que este fenômeno espontâneo é diretamente proporcional à concentração de glicose presente. O teste está em rotina diagnóstica há mais de dez anos e é considerado como um índice preciso da glicemia média dos últimos dois a três meses (6). Do ponto de vista metodológico, a dosagem de hemoglobina glicada evoluiu muito, desde o início de seu uso em rotina diagnóstica. De início, os métodos disponíveis baseavam-se em cromatografia de troca iônica, que apresentavam como inconvenientes uma grande dependência da temperatura ambiente e da qualidade dos tampões e a interferência de hemoglobinas anormais (S, C, etc.). A seguir, desenvolveram-se métodos mais estáveis, baseados na cromatografia de afinidade, que apresentavam, entretanto, dificuldades de automação e uso intensivo de mão de obra, o que ocasiona, em conseqüência, uma reprodutibilidade longe da ideal (8). Uma dosagem precisa e reprodutível da hemoglobina glicada é de fundamental importância, principalmente quando se pretende usá-la como base para variações em regimes de terapia intensiva e tem sido uma preocupação constante da literatura recente (6, 8, 9).

Os métodos baseados em cromatografia líquida de alta performance (HPLC) apresentam o potencial de automação e a reprodutibilidade desejáveis. Em função disto, o estudo do DCCT adotou o HPLC como a metodologia de referência. O método baseado em sistema de HPLC de última geração, onde a interferência em razão da presença de hemoglobinas anômalas é minimizada. Os valores de referência passaram a ser aqueles recomendados recentemente pela American Diabetes Association, ou seja, entre 4 e 6% (7). Algumas condições geram interferências na análise do teste e devem ser consideradas. Doenças que alteram a sobrevida das hemácias como anemia hemolítica, hemorragia (que reduzem a sobrevida das hemácias) podem gerar resultados falsamente baixos. Por outro lado, anemia carencial por ferro, vitamina B12 ou folato, que aumentam a sobrevida das hemácias, podem gerar resultados falsamente elevados. Outras condições clínicas que podem interferir no resultado de A1C são: hipertrigliceridemia, hiperbilirrubinemia, uremia, alcoolismo crônico, uso crônico de opiácios ou salicilatos (6).

O teste para a dosagem de proteína glicada, mais especificamente da Frutosamina, reflete períodos mais curtos do controle glicêmico, entre duas a três semanas. Pode ser útil para avaliar efeitos de mudança de estratégia terapêutica a curto prazo, em situações onde não é adequado o emprego de A1C (hemoglobinopatias) e também em mulheres grávidas portadoras de diabetes. No entanto, é importante salientar que não se demonstrou, até o momento, a relação entre seus níveis e o advento das complicações.

Pesquisa de auto-anticorpos contra antígenos das ilhotas pancreáticas: Diabetes mellitus do tipo 1 é considerada doença crônica auto-imune e, em função disto, a presença de auto-anticorpos circulantes contra antígenos potencialmente implicados tem sido muito estudada. Estes antígenos se localizam nas ilhotas pancreáticas produtoras de insulina, desde que a destruição das mesmas é um achado clássico nos pacientes com diabetes do tipo 1. Dentre os inúmeros anticorpos pesquisados três parecem, atualmente, estar relacionados com o desenvolvimento da doença: anticorpos anti-insulina, anti-descarboxilase do ácido glutâmico (GAD) e contra o antígeno de ilhota pancreática 512 (ICA 512). Técnicas bastante sensíveis, baseadas em radioensaios, tornaram a pesquisa destes anticorpos uma realidade prática. Sua utilidade está comprovada na predição de desenvolvimento de doença em indivíduos parentes de primeiro grau de pacientes com diabetes mellitus tipo 1. Nestes casos, a associação de positividade dos três anticorpos leva a um risco de mais de 95% de desenvolvimento da doença em um prazo de cinco anos. As vantagens da definição de risco ainda são controversas (6, 10, 11, 12), mas poderiam implicar no tratamento precoce, com diminuição do risco de cetoacidose diabética, e na tentativa de prevenção da doença pelo uso de medicamentos, ainda em fase de avaliação clínica (10, 11). A pesquisa dos anticorpos, especialmente do anti-GAD, pode também ser útil para identificação do subtipo de diabetes conhecido como LADA (Diabetes Autoimune Latente do Adulto), na qual os pacientes freqüentemente manifestam uma grave deficiência de insulina após alguns anos de evolução (13, 14) Este subgrupo de pacientes com diabetes representa entre 10 a 15% de uma população cujo diagnóstico foi feito na idade adulta (13, 14).

Microalbuminúria: a excreção normal de albumina na urina não ultrapassa 15 microgramas/minuto em indivíduos normais. Uma excreção entre 20 e 200 microgramas/minuto caracteriza a condição de microalbuminúria, desde que esta concentração de albumina não é normalmente detectável pelos métodos usualmente empregados para a pesquisa de proteínas na urina. Extensos estudos têm demonstrado a existência de significativa correlação entre a presença ou o aparecimento de microalbuminúria e o desenvolvimento de nefropatia e morte por doença cardiovascular em diabéticos do tipo 1 e tipo 2 (15, 16, 17). A pesquisa de microalbuminúria é, pois, um teste mandatório ao longo do seguimento do tratamento do paciente diabético. Recomenda-se uma avaliação anual após cinco anos de evolução do diabetes tipo 1 e no momento do diagnóstico de todos os diabéticos tipo 2 (6, 7). Após isto, se o exame for normal, uma nova avaliação anual é sugerida para todos os pacientes. A dosagem é feita em amostra de 12 horas, colhida à noite, de maneira a evitar as interferências ocasionadas por exercício físico. No caso de um resultado positivo, é importante a confirmação da microalbuminúria em dois entre três testes feitos em um período de três a seis meses, para definição de proteinúria persistente (nefropatia diabética) (6). Controle metabólico inadequado, hipertensão arterial muito elevada, insuficiência cardíaca descompensada, infecção urinária, febre e gestação podem gerar resultados falsamente positivos (6, 7).

Avaliação da reserva insulínica pancreática: em muitas circunstâncias clínicas pode ser interessante se ter informação sobre a existência ou não de uma reserva secretória de insulina. Tal informação pode ter importância no que concerne à estratégia terapêutica a ser adotada em relação a determinado paciente, em especial aqueles em uso de insulina, em que se antevê a possibilidade de substituição terapêutica. A determinação óbvia para um estudo deste tipo seria a dosagem de insulina sérica. No entanto, o uso de insulina, atual ou anterior, pode prejudicar a determinação, quer seja pela presença da insulina exógena em circulação, quer seja pela presença de anticorpos anti-insulina. Pela célula beta, são produzidos, além da própria insulina,dois outros produtos: um inicial, a pró-insulina, sem ser clivado em insulina; e um peptídeo de conexão (peptídeo C), aparentemente sem ação biológica. A medida do peptídeo C, em condições basais ou após estímulo, é considerado o melhor método para estudo da reserva insulínica pancreática desde que não sofra as interferências acima referidas para o ensaio de insulina (18, 19, 20).

Referências

1. DCCT Research Group. Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993; 329: 977-86.
2.UK Prospective Diabetes Study Group:intensive blood glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes. Lancet 1998; 352:837-853.3.
3.Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997;20:1183-1197.
4.American Diabetes Association. Clinical Practice Recommendations. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2003;26 (Suppl 1):S5-20.
5. Follow-up Report on the Diagnosis of Diabetes Mellitus. The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2003; 26: 3160-3167.
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